Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa

Adoro trabalhar com mulheres. Esta é minha missão desde 1997 quando me formei médica e optei pela ginecologia. Venho de uma família de mulheres guerreiras que lutam – tipo matam um leão por dia. Várias vezes me fiz a pergunta porque ginecologia? Acho q sempre fui meio feminista e defensora das mulheres e quis de certa forma cuidar delas defendê-las. São muitas as batalhas mas muitas estamos vencendo bravamente. A luta pela igualdade de direitos e contra violência feminina. Juntas podemos vencer de pouquinho em pouquinho , dia após dia. Enquanto for necessário.
Muito bem, voltando aos tempos da faculdade. Fiz minha graduação em Curitiba na Universidade Federal do Paraná. Morei sozinha desde os 16 anos na época em que não tinha celular nem internet. Telefone fixo era muito caro na época então também não tinha. Voltava da faculdade muitas vezes tarde da noite. Hoje tenho uma filha q vai fazer 14 anos e me pergunto: como meus pais deixavam? Como eu não tinha medo? Outros tempos rsrsr outros desafios. Agora estou eu aqui falando num podcast. Na era da conexão total, globalização total. É como aquela música “Tudo muda o tempo todo no mundo…”Lulu Santos amo rsrs
No princípio atendia tudo, todas as idades e também gestantes. Até comecei atendendo mais meninas e adolescentes pois fiz uma especialização na área. Mas …. as coisas começaram a mudar em 2001 quando nasceu minha filha. Única até hoje. A Obstetrícia foi ficando mais difícil de conciliar com a maternidade. Uma especialidade totalmente imprevisível. Você é chamada ao trabalho nas mais improváveis horas e sem hora pra voltar pra casa. Trabalhos de parto muitas vezes demoram muiiiiiitas horas. E pra completar a situação meu marido também é médico e trabalhava mais q eu. Às vezes nossos plantões batiam enfim era um desafio. Sempre estava insegura em relação a minha filha até porque contava com estranhos e escola pra me ajudar nessa empreitada. Minha família sempre morou longe. E eu me via como as mulheres da minha família matando um leão por dia.
Depois de treze anos fazendo Obstetrícia e tentando dar conta de tudo…. resolvi organizar minha vida, meus horários e diminuir ritmo de trabalho. Cuidar melhor da minha filha e de mim também. Por isso com muita dor no coração em 2010 parei com os partos e cesáreas. Foram 3 anos dizendo só mais uma só mais uma… até que aconteceu uma situação na minha família que mora no PR e que eu não pude estar por conta de ter de estar em Blumenau por mais uma parturiente e resolvi largar de vez a Obstetrícia… E aí segui atendendo só ginecologia.
Agora fazem exatos 5 anos q só atendo ginecologia. Como sempre me identifiquei e amava atender as mulheres mais velhas comecei a pensar em me aperfeiçoar nesta área. Voltei ao Hospital de Clínicas de Curitiba onde havia feito a minha Residência Médica e pedi pra atender como médica voluntária no Ambulatório de Climatério e Menopausa. Meu professor e mestre Dr. Almir Urbanetz sempre muito atualizado, foi um anjo e me passou muitos conhecimentos durante dois anos que fiquei indo à Curitiba. De início ia quinzenalmente e depois mensalmente. Anotava todas as dúvidas e lá as tirava no Ambulatório. Comecei a participar de todos os Congressos de Climatério e Menopausa e estudar sobre geriatria e ginecologia em mulheres mais velhas.
E tem sido muito bom. Meu público acima dos 40 anos aumenta dia a dia. E é muito bom trabalhar pra essas mulheres. As histórias são apaixonantes às vezes emocionantes. E a minha missão é estar atualizada pra atende-las da melhor forma possível.
E o que é o dia a dia do meu consultório? Mulheres acima dos 40 anos. A maioria são consultas de rotina para prevenção dos cânceres ginecológicos. O que aliás é muito importante visto que a idade é fator de risco para os principais tumores ginecológicos como mama , ovário e endométrio. Mas muito frequentes também são as queixas climatéricas especialmente a partir dos 45 anos.
A menopausa é quando as menstruações de encerram por completo. Em média ocorre aos 51 anos de idade. Mas antes disso na perimenopausa ou climatério ocorrem alterações menstruais com irregularidade menstrual. Outros sintomas são: fogachos (ondas de calor), alterações de humor e/ou sono.
E pensei que talvez o assunto mais empolgante pra eu tratar com as cinquentudas do poadcast Questão de Mulher fosse sobre as principais perguntas sobre a TH – terapia de reposição hormonal. Assunto tão polêmico , mesmo entre colegas da área.
Mas a boa notícia é que existem muitos trabalhos sérios a respeito. E tudo é e deve ser feito baseado nesses estudos científicos.
Vamos lá então? Desmitificando a TH (ou Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa).
Quando fazer a TH e por que?
A Reposição hormonal está indicada apenas na peri menopausa para mulheres sintomáticas que desejem fazê-la e que não possuam contra- indicações para a mesma. Ou seja, não é a mesma coisa para todo mundo. É algo extremamente individualizado. Cada uma é cada uma. Com sua história, com seus sintomas, com suas comorbidades e histórico familiar. Não tem receita de bolo. Cada mulher é única.
O ideal é que a reposição se inicie nos primeiros 5 anos da menopausa. A isso chamamos janela de oportunidade. Por que? Os estudos mostraram que iniciando a TH entre 50-59 anos ou com menos de dez anos de pós menopausa havia redução da incidência de doença cardiovascular e da mortalidade.
A principal indicação da TH é o alívio dos sintomas (fogachos, alterações humor, sono, libido) e não estaria indicada para mulheres assintomáticas.

Quais as vantagens?
A principal vantagem é a melhor qualidade de vida desta mulher pelo alívio dos sintomas climatéricos (fogachos, desordens do sono, humor e função sexual). Também há melhora da atrofia vaginal e dor na relação sexual (mas neste caso a via vaginal é preferencial). Previne osteoporose (mas existem outros tratamentos não hormonais pra osteopenia e osteoporose), sintomas urinários, efeito positivo humor e sono, irregularidade menstrual na peri-menopausa, redução risco de Diabetes Melito tipo2 , diminuição de câncer colo-retal, redução do risco cardiovascular e dça de Alzheimer quando iniciada na transição menopausal ou pós – menopausa recente.

Pode usar pra sempre? Por quanto tempo usar?
Usamos a menor dose necessária para o alívio dos sintomas e também individualizamos ao máximo o tempo de uso. No caso das mulheres com útero geralmente usamos estrogênio associado a progesterona. Isto é quase obrigatório para evitarmos proliferação do endométrio (a camada interna do útero) e o câncer de endométrio. Para mulheres que tiveram a retirada prévia do útero por algum motivo (histerectomia) podemos nessas repor apenas o estrogênio. A vantagem de se repor apenas o estrogênio é q ele o responsável pelo alívio dos sintomas e pela sensação de bem estar com a TH. E os estudos demonstraram q usando ele isoladamente podemos usar a TH por mais tempo. (cerca de 7 anos) Enquanto nas mulheres q ainda tem o útero e a reposição é a combinada (estrogênio + progesterona) ideal é limitar em 5 anos. Apesar disso não há uma idade máxima ou tempo máximo pois devemos analisar caso por caso, paciente por paciente. Mas normalmente somos cautelosos acima dos 60 anos. E optamos nestes casos, quando a paciente é muito sintomática ou depressiva em usar uma ultrabaixa dose e segui-la de perto, tomando a decisão junto com ela de quando suspender.

É verdade que a reposição aumenta o risco de câncer? Muito se fala sobre isso.
A TH não é oncogênica ela não é promotora de câncer mas ela parece acelerar o crescimento de Cânceres ainda não diagnosticados. Pois o câncer de mama e endométrio normalmente possuem receptores hormonais. É como se a reposição fosse uma comidinha pro câncer. Por isso toda mulher que deseje fazer a reposição tem q antes ser avaliada por seu ginecologista. Fazer seus exames de rotina. Imprescindível uma mamografia recente (6 meses) , ultrassom de mamas e ultrassom transvaginal. Uma mulher q já teve câncer de mama ou endométrio tem contra indicação absoluta pra fazer a TH, pelo risco de recidiva da doença. Vamos falar melhor sobre isso quando eu falar das contraindicações em se todo mundo pode usar?
Foi feito um estudo muito longo nos EUA chamado WHI que demostrou q a cada 100 mulheres entre 50 e 60 anos o risco absoluto de câncer de mama é de 2,8 mulheres. Após 5 anos de TH (estrogênio + progesterona) o risco seria de 3,5 mulheres. O risco é pequeno e menor do que estar acima do peso ou sedentária ou beber muito álcool. Mas tem mulher q prefere não fazer por medo e isto tem q ser respeitado. Uma coisa interessante é q este mesmo trabalho demonstrou uma diminuição do risco de câncer nas mulheres q usavam só estrogênio. A gente limita em 7 anos alguns trabalhos sugerem 10 anos nas mulheres histerectomizadas. Existem muitos trabalhos em andamento, mas parece q o uso da terapia transdérmica associada com progesterona natural micronizada e diidrogesterona te não aumentaria o risco mas isso ainda está sendo estudado.

TH engorda?
Isso é a pergunta que eu mais ouço no meu consultório rsrsrsrs. E a resposta realista é que a idade engorda e até a própria menopausa engorda. Com o passar dos anos aumentamos a gordura corporal e temos diminuição da massa magra (músculos) e também da massa óssea. Ocorre uma diminuição do metabolismo e aumento da gordura visceral (interna ou entre os órgãos). Muitos medicamentos por exemplo os antidepressivos muito usados nesta fase engordam. A TH não engorda. Comer sim , todo excesso é armazenado. No máximo uma leve retenção hídrica em paciente mais sensíveis no início do uso. E a melhor ou única forma de prevenir este aumento peso (dentro de um equilíbrio e encarando a idade e suas mudanças) é controle alimentar (comer igual aos japoneses- cada vez menos), exercitar-se (no mínimo 3 vezes na semana e incluindo exercícios aeróbicos e musculação), medicamentos e cirurgias só podem ser indicados por especialistas (endocrinologistas).

Melhora a pele e o cabelo?
A TH sistêmica ou tópica pode atenuar as alterações cutâneas da pós-menopausa, determinando aumento ou manutenção do conteúdo do colágeno, espessura, elasticidade e hidratação da pele, além de melhorar a cicatrização das ferias e prevenir suas complicações. Ocorre perda de 30% do colágeno dérmico nos primeiros cinco anos de menopausa. A Th pode desacelerar as alterações cutâneas decorrentes da queda do estrogênio. Mas sua utilização deve respeitar as indicações e contraindicações da TH. A reposição ética não é indicada com fins exclusivamente estéticos. Isso é tipo um plus a mais da reposição. Uma cereja do bolo.

Quem não pode usar? Quais as principais contra-indicações?
Como já foi citado a grande contra-indicação é em mulheres q tiveram câncer de mama. A reposição aumenta o risco de recidiva da doença, inclusive a tibolona. Da mesma forma o câncer de endométrio, doença coronariana e cérebro-vascular (p.ex pctes que tiveram AVC-derrame ou IAM-infarto) , antecedente de trombose ou embolia, doença hepática descompensada, sangramento vaginal de causa desconhecida. Estas seriam as principais.
Mas, pctes com hipertensão arterial controlada, Diabéticas controladas, Pctes com hepatite C, e vários tipos de cânceres ( colo de útero, ovário, colorretal, pulmonar, tiroidiano) podem usar.
Uma coisa importante de falarmos nessa hora é sobre as vias de administração. A reposição ela pode ser feita via oral (por comprimidos) ou transdérmica (na forma de gel de absorção percutânea ou adesivo-patch). Cada caso , cada pcte tem uma história e nela um conjunto de comorbidades ou não e é isso que determina a melhor via de administração pra ela. Novamente cada uma é cada uma. A ordem é individualizar.

Qual efeito da TH na sexualidade e na vagina?
A terapia estrogênica melhora o fluxo sanguíneo vaginal, melhora a espessura e a elasticidade vaginal e a resposta sexual. O PH vaginal também diminui para os níveis do menacme (época antes da menopausa) e promove a recolonização com lactobacilos (bactérias de defesa vaginais). Preciso dizer mais ? rsrsrs É tudo de bom rsrsr. Lembro q acima dos 61 anos = 87% dos homens ainda tem vida sexual e 50% das mulheres. Por que haver dor e sofrimento? Principalmente para a mulher. Com o passar da idade há uma diminuição do desejo e excitação sexual e com isso uma maior importância das preliminares. No climatério ocorre uma baixa abrupta do estrogênio e também da testosterona corroborando para essa diminuição da libido e capacidade orgástica. TH ajuda muiiiiiito mas não faz milagre. Se já era ruim altas chances de continuar ruim. Outra coisa q gera muita confusão é a depressão e os medicamentos antidepressivos pois estes dois também pioram muito a libido e muitas vezes os sintomas são confundidos com a própria menopausa.
Aqui cabe um adendo sobre a reposição de testosterona: é excelente e está indicada para algumas mulheres nesta fase. Mas tem que ser muito criteriosa pelos riscos e efeitos colaterais (aumento de pelos, acne, queda de cabelo e até alteração da voz, esta irreverssível)
Quando há diminuição importante dos androgênios (hormônios masculinos tbém produzidos por nós mulheres) além da baixa libido é comum falta de motivação e fadiga persistente. Nestas mulheres a TH cai bem sempre iniciando pela reposição estrogênica acrescentando depois se necessário os androgênios. Fazer diagnóstico diferencial nesta paciente com outras alterações (doenças de tireoide, desordens metabólicas ou nutricionais, desordens psiquiátricas, conflitos de relacionamento.) Testosterona é muiiiiito bom também mas tem q saber quando e como usar. O ideal é que a reposição de testosterona seja feita via transdérmica (na forma de gel manipulado, pois no Brasil não existem formulações prontas, no exterior temos adesivos patchs e gel). E muito cuidado com as doses pois pode haver toxicidade hepática e piora do perfil lipídico.
Dosar os hormônios (testosterona) é um mito e não é necessário. Um estudo com mais de 2.900 mulheres entre 42-52anos mostrou que não há associação entre concentração de testosterona e DHEA e SHBG (proteínas ligadoras dos hormônios sexuais) e função sexual.
Nas mulheres que tiraram os dois ovários há queda hormonal é violenta e nelas a reposição de androgênios ajuda muito a melhorara a qualidade de vida.
Não se recomenda às mulheres utilizarem apresentações formuladas para homens pela dificuldade de ajuste de dose e risco de doses arriscadas. As pacientes devem sempre ser orientadas a respeito da falta de estudos de segurança do uso da testosterona em longo prazo.

E os tão falados bioidênticos?
Muitas pacientes por medo da reposição hormonal clássica vão na onda dos bioidênticos. Achando que estes são naturais e não trazer risco algum a sua saúde. Ledo engano. Os hormônios bioidênticos são produzidos há anos pela indústria farmacêutica, estando disponíveis em inúmeros produtos já comercializados. No entanto usam este termo para hormônios produzidos em farmácias de manipulação. Que são prescritos na maioria das vezes por médicos não especialistas (p.ex em Blumenau é comum reumatologistas, médicos especialistas em anti-aging, clínicos gerais, ortomoleculares, homeopatas enfim…. não são ginecologistas). E são hormônios que pior não tem estudos suficientes que demostrem sua segurança. Apesar do uso defendido por alguns profissionais da saúde com argumentos de que a terapia hormonal bioidêntica seja uma terapia hormonal natural, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e a Sociedade Americana de Saúde Reprodutiva defendem a posição de que não há dados disponíveis que corroborem esse tipo de prescrição sem padrão adequado e definido. Eu comparo com eu querer me meter a tratar diabetes e obesidade sendo que eu não sou endocrinologista. A Sociedade Americana de Menopausa não recomenda o uso de testes salivares na prática da reposição com bioidênticos. Não há evidências científicas suficientes para sugerir e apoiar as alegações de que as manipulações dos denominados bioidênticos sejam mais seguros ou eficazes para tratar os sintomas da menopausa. Cera vez assisti uma palestra do Dr Lucas Vianna Machado professor conceituadíssimo e especialista em Th no Brasil e ele falou que dosar hormônio na saliva é coisa de picareta!!! E que a maioria dos hormônios usados na manipulação são hormônios refugados pela indústria farmacêutica como por exemplo e estriol que é um hormônio fraco, com poucos efeitos e pouco estudado. Isso tudo não sou eu que está falando, a falta de segurança e comprovação científica dos bioidênticos está num capítulo exclusivo sobre este assunto no último Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal 2014 Realizado pela SOBRAC – Associação Brasileira de Climatério e apoiado pela Febrasgo ( Federação Brasileira de Ginecologia).

Pra finalizar eu gostaria de deixar uma mensagem para as cinquentudas rsrsrs. Não deixem de ir consultar seu ginecologista de confiança no mínimo uma vez ao ano. Esta consulta é extremamente importante. Não só para tratar da menopausa mas também visto que vocês estão na janela de oportunidade. Se for pra repor ter benefícios a hora é agora!!! Depois dos 60 já pouco podemos fazer em relação à isso com segurança. Mas vão pra tirar as dúvidas, melhorar suas vaginas (isso podemos melhorar independente da idade), fazer prevenção de câncer ginecológico. Todos os cânceres aumentam com a idade principalmente o de mama e ovário. Previna-se de DSTs. Usem camisinha!!!! O HPV está aumentando muito na terceira idade e a AIDS tbém.

E o mais importante de tudo: sejam felizes e cuidem-se. Divirtam-se, namorem mas com camisinha. Pratiquem atividade física regular. Não fumem ou tentem parar de fumar. Cuidem da alimentação , esta fase não perdoa nem as mais magras. Sabe aquelas magras de ruim? Rsrsrs Nem essas. Se a gente é feliz com a gente mesma ninguém segura. Essa mulherada de 50 é top. Cada vez mais seguras , sábias e lindas.

 

Drª Juliana Taques Jansen

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  • Rosangela Santisteban

    Boa noite, Dra. Muito bom seu post. Esclarecedor!! Estou com 59 anos, faço 60 em abril de 2018, menopausada desde os 52 e nunca fiz reposição hormonal. Minha mãe teve câncer de estômago e alguns médicos não indicavam a reposição pelo histórico familiar. Não tive muitos sintomas da menopausa, mas agora percebo, muita queda de cabelos, flacidez de pele, secura vaginal e queda da libido…Não tenho nenhum problema de saúde, como diabetes, pressão alta ou colesterol. Pratico atividades físicas, pelo menos 4X por semana, mas mesmo assim, percebo diminuição de massa muscular…. Gostaria de saber se há indicação de reposição hormonal na minha idade e com estes sintomas? Muito obrigada.